Спермограмма: нормальные показатели по ВОЗ 2021 — полная расшифровка каждого параметра

Бланк с результатами спермограммы содержит несколько десятков цифр, аббревиатур и латинских терминов. Разобраться в них без подготовки непросто. Все референсные значения в этом материале соответствуют 6-му изданию руководства ВОЗ (2021), именно его сегодня используют как актуальный клинический стандарт в андрологии и репродуктивной медицине.

Один аномальный результат — ещё не диагноз: показатели спермы биологически вариабельны и меняются между анализами даже у фертильных мужчин. И наконец, большинство нарушений поддаются коррекции — полный цикл сперматогенеза занимает 74 дня, и именно этот срок нужен для оценки эффекта любого вмешательства.

Что такое спермограмма и когда её назначают

Спермограмма — лабораторный анализ эякулята, оценивающий два типа параметров: макроскопические (объём, цвет, pH, вязкость, время разжижения) и микроскопические (концентрация, подвижность, морфология, жизнеспособность сперматозоидов). Совокупность этих показателей позволяет судить о репродуктивном потенциале мужчины и выбрать тактику при трудностях с зачатием.

Показания для направления на анализ:

• отсутствие беременности после 12 месяцев регулярных незащищённых контактов;
• подготовка к ЭКО (экстракорпоральному оплодотворению) или ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида);
• контроль после лечения варикоцеле, перенесённого орхита или травмы яичка;
• верификация эффективности вазэктомии;
• плановая оценка репродуктивного здоровья, в том числе при профессиональных рисках.

Подготовка к анализу: почему это критично

Неправильная подготовка — одна из главных причин ложноаномальных результатов. Даже технически безупречный анализ даст недостоверную картину, если нарушен протокол сбора образца.

Чек-лист подготовки:

1. Воздержание от эякуляции — строго 2–7 дней, при повторных тестах срок должен совпадать.
2. Алкоголь — полный отказ минимум за 5 дней.
3. Баня, горячая ванна, тепловое воздействие на область паха — исключить как минимум за 2 недели.
4. Все принимаемые препараты (анаболические стероиды, СИОЗС, антигипертензивные средства) — сообщить врачу заранее.
5. Любое заболевание или лихорадка за последние 3 месяца — обязательно указать при направлении.
6. При сдаче вне клиники: доставить образец в течение 60 минут при температуре тела, не использовать смазку при сборе.
7. Собрать полный эякулят — потеря первой фракции значительно занижает концентрацию.

ВНИМАНИЕ! Слишком длительное воздержание (более 7 дней) картину не улучшает. При накоплении «старых» когорт сперматозоидов растёт доля клеток с повреждённой ДНК и снижается подвижность. Оптимум для большинства мужчин — 2–5 дней.

Нормальные показатели спермограммы по ВОЗ 2021

Все приводимые значения — нижние референсные границы, то есть 5-й перцентиль (граница, ниже которой оказались результаты лишь 5% фертильных мужчин из исследованной выборки) популяции фертильных мужчин. Результат на уровне нижней границы или выше полностью соответствует норме.

Объём эякулята

Нижняя граница — ≥1,4 мл. Снижение объёма (гипоспермия) может указывать на ретроградную эякуляцию (частичный заброс спермы в мочевой пузырь), обструкцию придаточных желёз или их дисфункцию. Чрезмерно высокий объём снижает концентрацию сперматозоидов за счёт разведения. Наиболее частая техническая ошибка, искусственно занижающая объём, — неполный сбор образца.

При подозрении на ретроградную эякуляцию выполняют постэякуляторный анализ мочи: в ней обнаруживают сперматозоиды, которые не вышли наружу.

Концентрация сперматозоидов

Норма — ≥16 млн/мл. Именно здесь важно различать два параметра:

• концентрация считает клетки в одном миллилитре;
• общее количество учитывает весь объём образца.

Для подсчёта используют камеру Нейбауэра или автоматизированные CASA-системы (Computer-Assisted Sperm Analysis). Снижение ниже 16 млн/мл обозначают термином олигозооспермия.

Общее количество сперматозоидов

Норма — ≥39 млн в эякуляте. Математически: общее количество = концентрация × объём. Два мужчины с одинаковой концентрацией 16 млн/мл, но объёмом 1,5 мл и 3,0 мл получат 24 и 48 млн клеток соответственно — клинически принципиально разная картина. Именно поэтому общее количество сперматозоидов несёт больше диагностической информации, чем изолированная концентрация.

Подвижность сперматозоидов

ВОЗ 2021 выделяет три категории подвижности:

• PR (progressive motility) — прогрессивная: клетка движется вперёд с целенаправленной траекторией.
• NP (non-progressive motility) — непрогрессивная: движение есть, но перемещения вперёд нет.
• IM (immotile) — неподвижные.

Нижние референсные значения: общая подвижность (PR + NP) — ≥42%, прогрессивная подвижность (PR) — ≥30%. Снижение ниже этих значений — астенозооспермия. Основной биохимический механизм нарушения: реактивные формы кислорода (РФК) при оксидативном стрессе повреждают аксонемальный двигательный комплекс, обеспечивающий работу жгутика.

Морфология: критерии Крюгера

Норма по строгим критериям Крюгера — ≥4% нормальных форм. Эта цифра нередко вызывает панику: кажется, что 96% клеток «дефектны». Строгие критерии Крюгера намеренно консервативны — любое минимальное отклонение в строении головки, средней части или хвоста переводит клетку в категорию аномальных. У абсолютно фертильного мужчины морфологически «правильной» по Крюгеру оказывается лишь небольшая доля клеток, и это норма. Снижение доли нормальных форм ниже 4% обозначают термином тератозооспермия.

Аномалии головки включают макро- и микроголовки, аморфные формы; хвоста — двойные и спирализованные хвосты; средней части — дефекты цитоплазматической капли. Особый клинический случай — глобозооспермия (100% круглоголовых сперматозоидов без акросомы): редкое, но критическое состояние, при котором естественное зачатие практически невозможно и требуется ИКСИ со специальными протоколами активации яйцеклетки.

Жизнеспособность

Норма — ≥54% живых форм. Жизнеспособность оценивают отдельно от подвижности: неподвижный, но живой сперматозоид с интактной мембраной — полноценный материал для ИКСИ. Метод оценки — окрашивание эозин-нигрозином: живые клетки с неповреждёнными мембранами не поглощают краситель, мёртвые — окрашиваются. Состояние, при котором живых клеток практически нет, обозначают термином некрозооспермия.

pH, разжижение и вязкость

Нормальный pH — ≥7,2. Щелочная среда спермы физиологически необходима: она нейтрализует кислую среду влагалища (pH ~4) и защищает сперматозоиды на начальном отрезке пути к яйцеклетке. Снижение pH ниже 7,0 может указывать на обструкцию или врождённое отсутствие семенных пузырьков. Полное разжижение эякулята в норме — в течение 60 минут, разжижение обеспечивают ПСА (простатический специфический антиген) и простатические протеазы. Повышенная вязкость задерживает сперматозоиды и ложно занижает измеренную подвижность.

Лейкоциты в эякуляте

Клинически значимый порог — >1 млн лейкоцитов/мл: превышение требует обследования на инфекцию или воспаление. Важно различать «круглые клетки» (неспецифический термин, включающий и незрелые половые клетки) и истинные лейкоциты, которые выявляют окрашиванием на пероксидазу. Активированные лейкоциты генерируют РФК, вызывающие окислительное повреждение ДНК сперматозоидов. Наиболее частые возбудители при лейкоцитоспермии — Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, для верификации применяют ПЦР-панель и посев эякулята.

Сводная таблица показателей спермограммы по ВОЗ 2021

Для быстрой проверки — все нижние границы нормальной спермограммы в одной таблице.

ВНИМАНИЕ! Фрагментация ДНК, акросомальная реакция и антиспермальные антитела в стандартную спермограмму не входят. Для их оценки нужны отдельные специализированные тесты — по направлению андролога.

Расшифровка отклонений: основные диагнозы патоспермии

ВОЗ 2021 признаёт высокую внутрииндивидуальную вариабельность показателей и требует минимум двух анализов с интервалом 2–4 недели при одинаковых условиях подготовки, прежде чем делать клинические выводы.

Олигозооспермия — концентрация ниже 16 млн/мл. Клиническая градация: лёгкая (10–15 млн/мл), умеренная (5–10 млн/мл), тяжёлая (менее 5 млн/мл). Причины — варикоцеле, гормональный дисбаланс, генетические нарушения. Гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, тестостерон, ингибин Б) позволяет различить первичную тестикулярную недостаточность и гипогонадотропный гипогонадизм — нарушение на уровне гипоталамуса или гипофиза.

Астенозооспермия — прогрессивная подвижность ниже 30%. Самая частая форма патоспермии в клинической практике. В большинстве случаев причиной выступает оксидативный стресс. Исключение — синдром Картагенера (первичная цилиарная дискинезия): генетическая форма, при которой антиоксидантная терапия не работает и требуется специфический диагностический путь с генетическим консультированием.

Тератозооспермия — менее 4% нормальных форм по Крюгеру. Изолированная лёгкая тератозооспермия редко препятствует естественному зачатию. Клиническое значение приобретает преимущественно в рамках ОАТ-синдрома (олигоастенотератозооспермия) — одновременного снижения концентрации, подвижности и морфологии. Современные ВРТ, прежде всего ИКСИ, позволяют достичь беременности даже при тяжёлом ОАТ.

Азооспермия — полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Разграничивают два принципиально разных типа:

• Обструктивный: сперматогенез сохранён, есть физическая блокада на уровне семявыносящих путей — нередко хирургически устранима.
• Необструктивный (секреторный): нарушена продукция клеток в яичке. Маркеры секреторной формы — высокий ФСГ и низкий ингибин Б. Часть пациентов с секреторной азооспермией решает вопрос через TESE (testicular sperm extraction) или microTESE в сочетании с ИКСИ.

Что влияет на показатели спермограммы и можно ли их улучшить

Показатели спермы — не биологические константы. Сперматогенез высокочувствителен к управляемым факторам, и улучшение общего состояния здоровья параллельно улучшает параметры спермограммы.

Факторы с документально подтверждённым негативным влиянием:

• курение — снижает прогрессивную подвижность и вызывает фрагментацию ДНК сперматозоидов;
• алкоголь — прямое токсическое действие на сперматогенез;
• тепловое воздействие на мошонку (баня, горячая ванна, ноутбук на коленях) — в норме температура мошонки на 2–4°C ниже температуры тела, перегрев нарушает этот режим;
• анаболические стероиды — подавляют ось ГГН (гипоталамус–гипофиз–надпочечники) и резко снижают собственную выработку сперматозоидов;
• ожирение — жировая ткань через фермент ароматазу превращает тестостерон в эстрогены, что угнетает сперматогенез;
• дефицит цинка, селена, фолиевой кислоты, витаминов С и Е.

Из медицинских факторов варикоцеле — наиболее частая и хирургически устранимая причина нарушения мужской фертильности: его выявляют у 35–40% мужчин при обследовании по поводу бесплодия. Дисфункция щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз) нарушает сперматогенез, однако нередко остаётся вне поля зрения — ТТГ и свободный Т4 рекомендуют включать в обследование при необъяснимой патоспермии. При подозрении на тяжёлую олигозооспермию или азооспермию генетическое обследование включает кариотипирование и анализ на делеции Y-хромосомы.

В большинстве случаев негенетической патоспермии показатели спермы поддаются коррекции. Четыре направления с доказательной базой:

• модификация образа жизни;
• антиоксидантная терапия — CoQ10 (коэнзим Q10) имеет наиболее сильную базу рандомизированных клинических исследований по улучшению подвижности сперматозоидов;
• хирургическая варикоцелэктомия при клинически значимом варикоцеле;
• антибактериальная терапия при подтверждённой инфекции.

ВНИМАНИЕ! Любое вмешательство требует минимум 74 дней для полноценной оценки результата — ровно столько длится полный цикл обновления популяции сперматозоидов в яичке.

Когда повторять анализ

ВОЗ 2021 рекомендует минимум два анализа с интервалом 2–4 недели и одинаковыми условиями подготовки до формирования клинических выводов. При аномальном первом результате — повторить через 2–4 недели. После любого лечения — не ранее чем через 74 дня. После варикоцелэктомии — контрольный анализ через 3 и 6 месяцев. При профессиональных рисках (контакт с пестицидами, тяжёлыми металлами, ионизирующим излучением) — ежегодный мониторинг.

Заключение

Спермограмма — отправная точка для обследования, а не окончательный вердикт. Аномальный результат открывает путь к диагностике и в большинстве случаев — к коррекции. При любых отклонениях от референсных значений ВОЗ 2021 следующий шаг — консультация андролога или репродуктолога.

Часто задаваемые вопросы

Что такое спермограмма? 

Лабораторный анализ эякулята, оценивающий его макроскопические и микроскопические показатели: объём, pH, концентрацию, подвижность, морфологию и жизнеспособность сперматозоидов.

Какие нормальные показатели спермограммы устанавливает ВОЗ? 

По ВОЗ 2021 (6-е издание): объём ≥1,4 мл, концентрация ≥16 млн/мл, общее количество ≥39 млн, прогрессивная подвижность ≥30%, морфология ≥4%, жизнеспособность ≥54%.

Сколько должно быть активно подвижных сперматозоидов для зачатия? 

ВОЗ 2021 устанавливает нижнюю границу прогрессивной подвижности на уровне 30%. Именно клетки с прогрессивным движением способны пройти путь через женские половые пути и достичь яйцеклетки.

При каких показателях ставят мужское бесплодие? 

Диагноз ставит врач-андролог на основании комплекса данных. Устойчивые отклонения ниже референсных значений ВОЗ в двух анализах с интервалом 2–4 недели служат основанием для углублённого обследования.

Можно ли улучшить показатели спермы? 

В большинстве случаев негенетической патоспермии — да. Модификация образа жизни, антиоксиданты и лечение основного заболевания способны значимо изменить картину через 74 дня — полный цикл сперматогенеза.

Можно ли забеременеть при нормозооспермии партнёра? 

Нормозооспермия означает, что все показатели спермограммы в пределах норм ВОЗ. Причины отсутствия беременности в этом случае ищут у обоих партнёров — мужская фертильность оценивается в паре с женской.

Как подготовиться к сдаче спермограммы? 

Воздержание 2–7 дней, отказ от алкоголя минимум за 5 дней, исключение теплового воздействия за 2 недели, сбор полного эякулята без смазки, доставка в лабораторию в течение 60 минут при температуре тела.

Список использованной литературы

1. Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание
2. Потехина Е. С., Михайлюк Е. В., Непомнящих А. С. Спермограмма как инструмент оценки мужской фертильности // Научное обозрение. Медицинские науки. — 2020. — №. 1. — С. 11–14. 
3. Григоренко Д. А., Куторова Е. Э. Оценка влияния курения табака на показатели спермограммы у мужчин с патоспермией // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — Общество с ограниченной ответственностью «Наука и инновации», 2020. — Т. 10. — №. 3. — С. 107. 
4. Пичугова С. В., Черешнев В. А., Бейкин Я. Б. Характеристика показателей спермограммы у мужчин с патологией репродуктивной сферы в возрастном аспекте // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2021. — Т. 15. — №. 6. — С. 715–725.